民事聲請支付命令狀

案號

年度　　　字第　　　　　號

承辦股別

訴訟標的

金額或價額

新臺幣                                                                           元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

（即債權人）

債務人

○○○

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

為聲請發支付命令事：

一、請求標的

(一)債務人應給付債權人新臺幣○○○元，並自民國○○年○月○日起

至清償日止，按週年利率百分之○計算之利息。

(二)督促程序費用由債務人負擔。

二、請求原因及事實

債務人○○○簽發○○年○月○日面額新臺幣○○○元、付款人為

○○○、票號○○○號的支票乙張，交付債權人。未料屆期該支票經債

權人提示，竟不獲支付。債務人經債權人屢次催討，均置之不理。依民

事訴訟法第508條規定，聲請貴院就前項債權依督促程序，對債務人發

支付命令，促其清償。

　　此　致

○○○○○○法院　公鑒

證物名稱

及件數

一、        支票影本乙紙。

二、        退票理由單乙紙。

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章